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Signaler un événement indésirable

Un formulaire pour déclarer un événement indésirable, un incident technique ou une réclamation à notre service qualité.

⚠ Avant toute chose : sécurisez la personne et alertez les secours si nécessaire (15 SAMU · 18 pompiers · 112). En cas d'événement grave (décès, mise en danger, maltraitance, violence, disparition), prévenez immédiatement la direction par téléphone au 0262 800 700 : ce formulaire ne remplace pas ce signalement direct.

Décrivez uniquement des faits (ce qui a été vu, entendu, constaté), sans jugement de valeur ni interprétation. Une déclaration faite de bonne foi ne peut donner lieu à aucune sanction. Les champs marqués d'un sont obligatoires.

1 · Type de déclaration
2 · Nature et gravité
1 = aucune conséquence · 2 = mineure et réversible · 3 = significative · 4 = grave · 5 = très grave (décès, mise en danger, maltraitance). En cas de doute, retenir le niveau le plus élevé.
3 · Dates et intitulé
4 · Catégories concernées

Cochez ce qui s'applique (plusieurs choix possibles, dans une ou plusieurs rubriques).

5 · Description de l'événement
Décrivez uniquement des faits : que s'est-il passé, où, quand, dans quelles circonstances, avec quelles conséquences ? Distinguez ce qui a été constaté de ce qui a été rapporté.
6 · Mesures immédiates prises
Sécurisation, appel aux secours, information de la famille / du coordonnateur, remplacement, mise hors service d'un matériel… Précisez l'heure et l'auteur.
7 · Localisation
8 · Personnes concernées
Pour chacune : nom, qualité (bénéficiaire / client / professionnel / proche / tiers), rôle (victime / témoin / impliqué / déclarant) et contact.
9 · Pièces jointes et actions
Jusqu'à 3 fichiers — images (JPG, PNG, WebP) ou PDF, 5 Mo maximum chacun.
10 · Vos coordonnées
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